Co Payment คือ การร่วมจ่าย ในกณีการเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยใน (IPD) ไม่เกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วยนอก หรือ OPD ซึ่งในการเข้ารับการรักษาแต่ละครั้ง ทางผู้เอาประกันภัยจะต้องมีส่วนร่วมจ่าย 30% และ บริษัทจ่ายให้ 70%
ส่วนจะเริ่มใช้ตอนไหน สมาคมประกันชีวิตไทย ระบุออกมาแล้วว่า จะมีผลกับกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่เริ่มคุ้มครอง ตั้งแต่มีนาคม 2568 เป็นต้นไป
ขณะที่เงื่อนไข Co payment ระบุอยู่ในกรมธรรม์ มีเกณฑ์การเข้าเงื่อนไขในลักษณะต่าง ๆ ไว้อย่างชัดเจน แบ่งออกเป็น 3 กรณี ดังนี้
กรณีที่ 1: การเจ็บป่วยเล็กน้อย
- การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง (Simple Diseases) หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล ด้วยจำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์
- อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
ตัวอย่างอาการเจ็บป่วยเล็กน้อย
– เวียนศีรษะ
– ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน
– กล้ามเนื้ออักเสบ
– ไข้ไม่ระบุสาเหตุ
– ปวดหัว
– ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน
– ไข้หวัดใหญ่
– ภูมิแพ้
– กล้ามเนื้ออักเสบ
– ท้องเสีย
– โรคกระเพาะอาหารอักเสบและกรดไหลย้อน
กรณีที่ 2: การเจ็บป่วยโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่)
- การเคลมสำหรับโรคทั่วไป แต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง จำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์
- อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
กรณีที่ 3: หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ 2
- การเคลมผู้ป่วยจะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
ยกตัวอย่างเช่น หากปี 2568 ผู้ป่วยเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1, 2 และ 3 ส่งผลให้ในปี 2569 ผู้ป่วยต้องร่วมจ่าย Copayment 30% หรือ 50% ตามเงื่อนไข ซึ่งปี 2570 จะเข้าเงื่อนไข Copayment ต่อหรือไม่นั้น จะขึ้นอยู่กับอัตราการเคลมในปี 2569 ที่ผ่านมานั่นเอง ว่าเข้าเงื่อนไขกรณีที่ 1, 2 และ 3 หรือไม่ ?
รายชื่อโรคร้ายแรงและผ่าตัดใหญ่ที่การเคลมจะไม่ถูกนับเข้าเงื่อนไข Co payment
ข้อสำคัญที่ต้องรู้ คือ ถ้าเข้าเงื่อนไข Co payment แล้ว (จำนวนการรักษาและอัตราการเคลมเกินกำหนด) เบี้ยประกันภัยจะไม่มีการลดลง
**ศึกษาข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่นี่ >> AW TLAA Copayment.pdf – Google ไดรฟ์
ขอบคุณรูปภาพ ข้อมูล สมาคมประกันชีวิตไทย (www.tlaa.org)